Модернизированный подход к выбору эндовидеохирургических и открытых методик герниопластики в лечении больных паховыми грыжами

Персонализация выбора методики герниопластики у пациентов с паховыми грыжами остается актуальной проблемой современной герниологии. Выполнение «эмбрионально ориентированных операций» в лечении больных паховыми грыжами и трудности восприятия мультифасциального строения передней брюшной стенки определяют необходимость углубленного топографо-анатомического изучения передней брюшной стенки и обоснования вариантов эндовидеохирургической паховой герниопластики у разной категории пациентов. Цель исследования – уточнить клинические и топографо-анатомические критерии выбора рациональной методики герниопластики у больных паховыми грыжами для уменьшения рисков послеоперационных осложнений и рецидива заболевания. Основу клинического исследования составили данные о 1517 больных паховыми грыжами, которые прооперированы в клинике факультетской хирургии ВМедА в период с декабря 2014 по октябрь 2021 гг. Топографо-анатомическое исследование проведено с использованием кадаверного материала (11 объектов) и анализом пластинированных поперечных распилов живота (n = 17) человеческих трупов с определением индивидуальных особенностей поперечной и предбрюшинной фасций при основных типах телосложения человека. Определено значение данных анатомических структур при выполнении эндовидеохирургической герниопластики. Установлено, что предбрюшинная фасция визуализирована во время исследования на всех 11 трупах, толщина которой в разных областях передней брюшной стенки отличалась. Техническая возможность выполнения эндоскопической герниопластики по методике ТЕР имеется у больных всех типов телосложения. Разработанный и обоснованный с топографо-анатомических позиций доступ TEP в межфасциальное предбрюшинное клетчаточное пространство позволяет достоверно уменьшить риск повреждения брюшины, эпигастральных сосудов, нервов в «треугольнике боли» и надежно установить сетчатый протез без степлерной фиксации, протезируя все «слабые» места паховой, бедренной и запирательной областей. Модифицированный лечебно-диагностический алгоритм выбора рационального минимально инвазивного способа паховой герниопластики позволил уменьшить послеоперационный болевой синдром, минимизировал риск послеоперационных осложнений при выполнении операции TEP с 3,9 до 1 % при p<0,05; при операциях TAPP и Lichtenstein снизил с 4,5 до 3,6 % и с 9,5 до 6,3 % соответственно при p>0,05; уменьшил частоту конверсий доступа в три раза, рецидива заболевания после операции TEP с 1,2 до 0,3 % при p<0,05; TAPP с 1,5 до 0,9 % и операции Lichtenstein с 2,9 до 2,1 % при p>0,05. Модернизированный дифференцированный подход к выбору той или иной методики операции в лечении пациентов с паховыми грыжами должен учитывать: тип грыжи по современной классификации; наличие сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости; общее коморбидное состояние пациента; прогнозировать и минимизировать возможные риски периоперационных осложнений, а также технологические возможности лечебного учреждения и мануальные навыки хирурга.

1. Ромащенко П.Н., Курыгин А.А., Семенов В.В., и др. Современная концепция лечения больных вентральными грыжами. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2023;182(4):20–27. DOI: 10.24884/0042-4625-2023-182-4-20-27.

2. Богданов Д.Ю., Рутенбург Г.М., Навид М.Н. и др. Сравнение традиционных и лапароскопических вмешательств при рецидивной паховой грыже после лапароскопической пластики. Эндоскопическая хирургия. 2024;30(1):20–25. DOI: 10.17116/endoskop20243001120.

3. Хужамов О.Б., Идиев О.Э. Современные методы хирургического лечения больных паховой грыжей и особенности строения пахового участка (обзор литературы). Достижения науки и образования. 2022;4:72–84.

4. Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Майстренко Н.А., и др. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование тотальной экстраперитонеальной паховой герниопластики. Эндоскопическая хирургия. 2020;26(5):16–23.

5. Бурдаков В.А., Зверев А.А., Макаров С.А., и др. Эндоскопический экстраперитонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):34–40.

6. Watt I., Bartlett A., Dunn J., et al. Totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair post-radical prostatectomy. Surg Endosc. 2022;36(11):8298–8306.

7. Лазарян Т.Р., Дондуп О.М., Сурков Н.А., Гущин А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия паховых грыж: учебное пособие. М.: Изд-во «Знание-М», 2024. 84 с. DOI: 10.38006/00255-041-8.2024.1.84.

8. Семенов В.В., Курыгин А.А., Ромащенко П.Н., и др. Эндовидеохирургическое лечение больного с ущемленной грыжей Амианда. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2017;176(2):112–114. DOI: 10.24884/0042-4625-2017-176-2-112-114.

9. Старчик Д.А., Акопов А.Л. Атлас распилов человеческого тела: учебное пособие. СПб.: Международный морфологический центр, 2020. 171 с.

10. Патент № 2729181 РФ. Способ установки троакаров при выполнении эндоскопической герниопластики по методике ТЕР / П.Н. Ромащенко, Н.Ф. Фомин, Н.А. Майстренко, и др. Заявл. 24.03.2020. Опубл. 04.08.2020.

11. Ansari M.M. Surgical preperitoneal space: holy plane of dissection between transversalis fascia and preperitoneal fascia for TEPP inguinal hernioplasty. MOJ Surg. 2018;6(1):26–33.

12. Черных А.В., Попова М.П., Попов Н.П. Топографо-анатомические предпосылки выполнения задней сепарационной герниопластики TAR в зависимости от конституционального типа. Анатомия в XXI веке – традиция и современность: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 120-летию профессора М.Г. Привеса и 125-летию кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, 16–18 мая 2024 г., Санкт-Петербург, Россия. Воронеж: Издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2024. С. 265–267.

13. Iossa A., Traumueller Tamagnini G., De Angelis F., et al. TEP or TAPP: who, when, and how? Frontiers in surgery. 2024;11:1352196. DOI: 10.3389/fsurg.2024.1352196.

14. Лобан К.М., Смирнова О.А., Андрияшкин А.В., и др. Сравнение отдаленных результатов эндовидеохирургической паховой герниопластики (TAPP и TEP). Эндоскопическая хирургия. 2024;30(6):5–12. DOI: 10.17116/endoskop2024300615.

15. Стрижелецкий В.В., Макаров С.А., Ломия А.Б. Опыт эндовидеохирургических технологий в лечении больных с паховыми грыжами. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(3):74–76.

16. Уханов А.П., Захаров Д.В., Жилин С.А., и др. Сравнительный анализ результатов лапароскопической предбрюшиннной пластики паховых грыж и герниопластики по Лихтенштейну. Вестник Новгородского государственного университета. 2024;2(136):284–303. DOI: 10.34680/2076-8052.2024.2(136).284-303.